Åstorps kommun har anmält en händelse enligt Lex Maria
Händelsen handlar om en patient som av misstag fick en hög dos snabbverkande insulin i stället för långtidsverkande insulin.
Misstaget skedde när delegerad undersköterska skulle iordningställa insulindosen och blev avbruten i arbetsuppgiften. När undersköterskan återgick till arbetsuppgiften utfördes inte de kontroller som enligt rutin ska genomföras vid iordningställande av läkemedelsdos. Detta resulterade i att patienten fick fel sorts insulin i hög dos. Patienten utsattes för en allvarlig risk att drabbas av mycket låga blodsockernivåer som skulle ha kunnat leda till att patienten hade avlidit.
När den delegerade undersköterskan upptäckte misstaget agerade undersköterskan snabbt och korrekt tillsammans med tjänstgörande sjuksköterska, vilket var helt avgörande för att patienten inte drabbades av påverkan i hälsotillståndet.
Vidtagna och planerade åtgärder
Förutom patientrelaterade åtgärder i samband med händelsen har åtgärder vidtagits och planerats i ett lärande syfte i verksamheten.
- Enhetschef har haft samtal med arbetsgruppen (vikarier och ordinarie personal som arbetar under sommaren) om vikten att följa rutinen gällande kontroller vid läkemedelshantering och vikten av att omedelbart ta kontakt med legitimerad personal vid oönskade händelser.
- Enhetschefen kommer att genomföra ovanstående åtgärd med ordinarie arbetsgrupp vid verksamhetsmöte i september.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.