Åstorps kommun har anmält en händelse enligt Lex Maria
Socialförvaltningen har utrett rapporter och landar i bedömningen att risk för allvarlig vårdskada förelåg. Risk för eller allvarliga vårdskador ska alltid anmälas till IVO - Inspektionen för vård och omsorg.
Händelse
Anmälan avser händelse när patientens rullstol gick sönder i chassit/ramen på vänster sida i september 2024. En av kommunens rehabiliteringspersonal reparerade rullstolen och i december gick rullstolen sönder igen, vid detta tillfälle på höger sida. Rullstolen togs då ur bruk och patienten fick en ny rullstol. Vid båda tillfällena satt patienten i rullstolen och riskerades att skada sig.
Reglerna kring ansvaret för hjälpmedel/medicintekniska produkter är omfattande. Det är tillverkaren som har det huvudsakliga ansvaret att säkerställa att produkterna är säkra och har rätt prestanda. När en produkt går sönder ska denna omedelbart tas ur bruk, tillverkaren ska informeras och händelsen/tillbudet ska anmälas till Läkemedelsverket.
Vid det första tillfället uteblev dokumentation om vårdkontakten i patientjournalen. Ingen avvikelse rapporterades, tillverkaren informerades inte och ingen anmälan gjordes till Läkemedelsverket. Vid andra tillfället utfördes dokumentation i patientjournal och anmälan om tillbud gjordes till kommunförbundet Medelpunkten. Ingen anmälan gjordes till Läkemedelsverket.
Åtgärder
- Genomgång av rutin för tillbud och avvikelser
- Genomgång av rapporteringsskyldigheten enligt patientsäkerhetslagen
- Utbildning/information till rehabiliteringspersonalen om medicintekniska produkter (MDR)
- Egenkontroll; granskning av dokumentation i patientjournal
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.